主办单位

承办单位

指导教师

活动学分

活动内容

（参加人员、时间安排、场地安排、活动形式等，本栏可拓展）

指导老师意见

指导老师（签字）：

年 月 日

分管领导意见

校团委

分管领导（签章）：

年 月 日